COMENTARIOS ANTE LAS
SUGERENCIAS QUE NOS HAN REMITIDO ALGUNOS DE NUESTROS LECTORES EN RELACIÓN CON
NUESTRO INFORME TITULADO: “COMENTARIO A LA DECISION DE LOS OBISPOS
ALEMANES ACERCA DE LA UTILIZACION DE LA CONTRACEPCION DE EMERGENCIA EN MUJERES
VICTIMAS DE VIOLACION”
Aznar J,
Tudela J.[*]
Introducción.-
A raíz de diversos comentarios que hemos recibido relativos
al Informe que hace unos días difundimos, titulado “Comentario a la decisión de
los obispos alemanes acerca de la utilización de la contracepción de emergencia
en mujeres víctimas de violación”, y que agradecemos, nos ha parecido de
interés tratar de dar respuesta a algunos de ellos y profundizar en el análisis
de los distintos supuestos que afectan a la utilización de la “píldora del día
después” (levonorgestrel), pues creemos pueden aportar luz adicional acerca de
la licitud moral de su uso en caso de violación. Especialmente nos parece necesario
valorar en qué medida puede ser moralmente aceptable y médicamente útil determinar
por ecografía transvaginal si la mujer ha ovulado, y en caso de que no lo haya
hecho, poderle administrar la “píldora del día después”, pues, a juicio de los
que proponen esta técnica, en dichas circunstancias su acción sería siempre
anticonceptiva y, por tanto, moralmente lícita.
¿Es el efecto anovulatorio el único responsable para evitar embarazos no
deseados tras una relación sexual no protegida cuando se utiliza la “píldora
del día después”?
En nuestro anterior análisis pusimos de manifiesto
la existencia de otros mecanismos distintos del anovulatorio que podrían
contribuir a la eficacia contraceptiva del levonorgestrel, por lo que su uso tras una violación no sería
moralmente lícito.
Hemos recibido algun comentario referente a la posibilidad de encontrar
determinadas circunstancias en las que podría asegurarse la existencia única
del mecanismo anovulatorio, lo cual abriría el camino a la posibilidad de su
utilización como anticonceptivo, desprovisto de efecto abortivo
(antiimplantatorio).
Son varios los trabajos que defienden esta posibilidad[1],[2]
basándose en la eficacia contraceptiva del levonorgestrel, en este caso, cuando
es administrado en la fase pre-ovulatoria.
Sostienen esta hipótesis por la práctica ausencia de efecto
contraceptivo que refieren en ellos cuando el fármaco es administrado el día de
la ovulación o ya en la fase post-ovulatoria[3].
En relación con ello, nos parece necesario
comentar que el levonorgestrel, administrado en la fase folicular
(preovulatoria), no es capaz de impedir siempre la ovulación (medida como
ruptura folicular), pues, aunque algunos autores refieren ausencia total de
ovulación con muestras reducidas[4],
otros constatan que, administrado uno o más días antes de la ovulación, ésta
llega a producirse en un porcentaje variable de casos, que van desde el 23 % en
un estudio de Croxatto (2007)[5],
al 66 % en otro estudio, curiosamente del mismo autor, realizado más
recientemente (2010)[6], lo que
obligaría a buscar otro mecanismo distinto del efecto anovulatorio para justificar
la ausencia de embarazos tras la relación sexual no protegida. Sin embargo, el
autor se niega a aceptar que sea el
efecto antiimplantatorio el responsable último de su eficacia contraceptiva, sugiriendo
que podría deberse a la interferencia del fármaco sobre la migración de los
espermatozoides a través del moco cervical. En relación con ello, son varios los
trabajos que se refieren a que el levonorgestrel puede dificultar la migración
espermática[7],[8],
aunque uno más reciente[9]
niega dicha afirmación.
Existe además otro argumento que hace dudar objetivamente
de la influencia negativa del fármaco sobre la movilidad espermática a través
del moco cervical, cuya viscosidad alteraría, como causa de su eficacia
contraceptiva. En efecto, según describe Wilcox en un trabajo frecuentemente citado[10],
la mayor probabilidad de que se produzca un embarazo se da cuando la relación
sexual tiene lugar el día de la ovulación, o en los dos días precedentes. Esto
significa que, si el óvulo no sobrevive más de 24 horas tras la ovulación, éste
será el tiempo que tendrán los espermatozoides para fecundarlo cuando la
relación sexual sea el propio día de la ovulación. Los datos de Wilcox prueban
que el esperma –como es sabido- puede alcanzar en cantidades eficaces las trompas
de Falopio y fecundar el óvulo en menos de 24 horas. De hecho es en este caso
–solo 24 horas de plazo- cuando el índice de probabilidad de que se produzca un
embarazo es el más alto. Por lo que cabría preguntarse cómo es posible que el
levonorgestrel, que siempre es administrado horas después del coito,
normalmente 24, tenga tiempo de modificar la viscosidad del moco cervical e
interferir el tránsito de espermatozoides, si para entonces éstos ya se hallan
en número más que suficiente en las trompas para producir la fecundación. Por
ello, no nos parece factible que el efecto del fármaco sobre el moco cervical,
dificultando en la migración de los espermatozoides, sea la causa principal del
efecto contraceptivo.
¿Se manifiesta el efecto antiimplantatorio solo si se administra el
levonorgestrel en la fase luteínica?
A pesar de la rotundidad de las afirmaciones de
los estudios citados, respecto a la ausencia de actividad antiimplantatoria del
levonorgestrel, la evidencia de su eficacia contraceptiva, aún cuando no inhibe
la ovulación, hace que deban tenerse en cuenta otras posibilidades. En relación
con ello, se ha planteado que el posible efecto antiimplantatorio del
levonorgestrel podría producirse precisamente cuando es administrado en la fase
folicular (preovulatoria) y no en la fase luteínica[11],[12],
al afirmar que, desde un punto de vista fisiológico, el periodo pre-ovulatorio
es precisamente el momento en el que el levonorgestrel puede manifiestar su
efecto post-fertilización responsable de su efecto antiimplantatorio pues,
cuando la administración pre-ovulatoria no impide la ovulación, sí puede
interferir con el normal desarrollo del cuerpo lúteo, y los posteriores niveles
de progesterona, alterando el normal desarrollo del complejo mecanismo que preparará
el endometrio para la implantación[13].
Por tanto, según los trabajos que comentamos 11,12,
el efecto post-fertilización que interfiere con la implantación es ejercido por
el levonorgestrel principalmente cuando éste es administrado en la fase pre-ovulatoria.
Resulta lógico pensar, por otra parte, que la sobredosis de progesterona en un
momento del ciclo de predominio estrogénico (la fase folicular) debe resultar
mucho más perturbadora sobre la fertilidad que su administración en la fase
luteínica o post-ovulatoria, cuando la progesterona se eleva de forma
fisiológica.
Con independencia de lo anteriormente expuesto,
algunos autores afirman que el levonorgestrel además del efecto anovulatorio también puede actuar
retrasando la ovulación. A nuestro juicio, conviene separar ambos mecanismos,
pues si retrasa la ovulación ésta acción podría tener un efecto negativo sobre
la implantación. En efecto[14],
el endometrio experimenta cambios drásticos durante el ciclo menstrual y solo
se haya preparado para la implantación del embrión durante un corto periodo de
tiempo, unos días después de la ovulación, por lo que si retrasa la ovulación
podría darse que, aun cuando se produjera la fecundación el embrión, no llegara
al útero en el periodo habilitado para implantarse, por lo que el mecanismo por
el que se estaría dificultando el embarazo no deseado no sería anticonceptivo,
sino antiimplantatorio.
Finalmente queríamos referirnos a lo afirmado por
algunos en el sentido que, si con una ecografía transvaginal se puede detectar
fehacientemente que la mujer que va a ingerir el levonorgestrel no ha ovulado,
éste se podría administrar para evitar el tan indeseado embarazo, pues en ese
caso se tendría la seguridad de que el efecto del fármaco sería exclusivamente
anovulatorio; pero como más arriba se ha especificado no hay evidencia
científica de que esto sea así, pues administrando el levonorgestrel
previamente a la ovulación también puede, cuando no es capaz de impedirla, actuar
por un mecanismo antiimplantatorio.
Conclusiones.-
1. El contraceptivo de emergencia más utilizado,
el levonorgestrel, es capaz de evitar un significativo número de embarazos
especialmente cuando es administrado en la fase folicular (pre-ovulatoria),
aunque la evidencia científica muestra que en un considerable porcentaje de
casos no lo hace impidiendo la ovulación sino por otros mecanismos.
2. Algunos autores proponen que la capacidad de
alterar la viscosidad del moco cervical es la que explicaría la eficacia
contraceptiva del levonorgestrel cuando no actúa como anovulatorio. Creemos que
hemos aportado suficientes datos para demostrar que esta explicación no parece
ser convincente.
3. Se ha venido estudiando la capacidad del
fármaco para alterar el endometrio y dificultar la implantación, si se
administra en la fase peri o post-ovulatoria, asumiendo que cuando es
administrado en la fase pre-ovulatoria es eficaz solo por su capacidad de impedir la
ovulación, extremo que creemos no está suficientemente contrastado.
4. Finalmente, se ha sugerido que utilizando la
ecografía transvaginal se podría detectar fehacientemente si la mujer que ha sufrido una violación ha
ovulado o no. Si no hubiera ovulado algunos proponen como lícito moralmente
administrar la píldora del día después para evitar un embarazo no deseado tras
una violación, pero como se ha comentado anteriormente, el levonorgestrel
administrado pre-ovulatoriamente también puede actuar por un mecanismo
antiimplantatorio, lo que no apoyaría la licitud moral de su uso.
Referencias.-
[*] Observatorio
de Bioética
Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir”
E-mail de contacto: justo.aznar@ucv.es
[1] Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M,
Gemzell-Danielsson K. Effect of emergency contraception with levonorgestrel or
mifepristone on ovarian function. Contraception 2004;69(5):373.
[2] Durand ; Larrea F, Schiavon R. Mecanismos
de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia: efectos del
levonorgestrel anteriores y posteriores a la fecundación. Salud Pública de
México 2009; 3:255-7
[3]
Novikovaa N, Weisbergab E, Stanczykc FZ, Coxatto HB, Fraserab IS. Effectiveness of levonorgestrel
emergency contraception given before or after ovulation — a pilot study.
Contraception 2007; 75 (2): 112-8.
[4] Tirelli A, Cagnacci A, Volpe
A. Levonorgestrel administration in emergency contraception: bleeding pattern
and pituitary-ovarian function. Contraception 2008;77:328-5
[5]
Croxatto H, Ortiz ME. Cómo y cuando el levonorgestrel previene el embarazo
cuando se administra como anticonceptivo de emergencia. Población y Salud en
Mesoamérica 2007; 4(2):1-20
[6] Noé
G, Croxatto H, Salvatierra A, Reyes V, Villarroel C, Muñoz C, Morales G,
Retamales A. Contraceptive efficacy of emergency contraception with
levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 2010; 81: 414–7
[7] Kesserü E et al., “The Hormonal and
Peripheral Effects of d-Norgestrel in Postcoital
Contraception,”
Contraception 1974;10: 411–14.
[8] Yeung WS, Chiu PC, Wang CH, Yao YQ,
Ho PC. The effects of levonorgestrel on various sperm functions. Contraception
2002;66:453–7.
[9] do Nascimento JA et al. In Vivo
Assessment of the Human Sperm Acrosome
Reaction
and the Expression of Glycodelin-A in Human Endometrium after Levonorgestrel
Emergency
Contraceptive Pill Administration. Human Reproduction 2007;22(8):2190–6.
[10] Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD.
Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the
probability of conception, survival of the pregnancy and sex of the baby. N
Engl J Med 1995;333:1517–21.
[11] Yeung P, Laethem E, Tham J.
“Argument Against the Use of Levonorgestrel”; rebuttal to “Argument in Favor of
the Use of Levonorgestrel”; and letters, The National Catholic Bioethics
Quarterly NCBQ Summer and Autumn 2008.
[12] Yeung P, Laethem E, Tham J. Argument Against the Use of Levonorgestrel in Cases of Sexual Assault. Catholic Health Care
Ethics: A Manual for Practitioners 2008;143–8
[13] Durand M, Seppala M, Cravioto C,
Koistinen H, Koistinen R, González-Macedo J, Larrea F. Late folicular phase
administration of levonorgestrel as an emergency contraceptive changes the
secretory pattern of glicodelyn in serum and endometrium during the luteal
phase of menstrual cycle. Contraception
2005;71:451-7
[14] Berlanga O. Implantación del
embrión en la fecundación in vitro. Investigación y Ciencia, noviembre 2012
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